Presencia simultánea de múltiples criterios de alto riesgo isquémico en un caso de ecodobutamina

CASO CLÍNICO

HC:

63 años, sexo masculino. AP: fumador, DM tipo II de más de 10 años de evolución, HTA y dislipémico. EA: disnea de esfuerzo de casi un año de evolución, con carácter progresivo, actualmente en clase funcional III. Un ecocardiograma de hace dos meses es informado como estenosis valvular aórtica moderada con FEVI 45%. (gradiente pico 31 mmHg, medio 19 mmHg y área valvular 1,4 cm2.) con alteraciones segmentarias de la contractilidad en la región anterior. Se solicita ecoestrés con dobutamina.

Ecocardiograma Doppler basal:

ECO BASAL: El enfoque paraesternal eje mayor del VI se ubica arriba a la izquierda, el eje menor arriba a la derecha, el cuatro cámaras apical abajo a la izquierda y el dos cámaras apical abajo a la derecha. Hipoquinesia en las regiones inferolateral basal, inferobasal e inferomedial con FEVI 48%.

Ecoestrés con dobutamina:

Dosis de 40 gamas/Kg/ minuto y 0,5 mg de atropina. Motivo de suspensión: alcanzar el 96% de la FCMC. No presenta angor ni cambios en la repolarización ventricular.

ENFOQUE PARAESTERNAL EJE MAYOR DEL VI. Arriba a la izquierda se ubica el basal, arriba a la derecha baja dosis, abajo a la izquierda máxima dosis, abajo a la derecha posestrés.

ENFOQUE PARAESTERNAL EJE MENOR DEL VI. La disposición de las imágenes es igual al enfoque paraesternal eje mayor del VI

ENFOQUE APICAL CUATRO CÁMARAS: La misma disposición de las imágenes.

ENFOQUE APICAL DOS CÁMARAS: La misma disposición de las imágenes.

Informe de ecodobutamina:

Hipoquinesia inferior e inferolateral en el basal con leve disminución de la FEVI. Aparición de extensa y marcada hipoquinesia anterior, anterolateral, anteroapical y lateroapical, con aumento del volumen de fin de sístole y caída de la FEVI.

Estudio de alto riesgo para la aparición de nuevos de eventos coronarios.

Válvula aórtica moderadamente calcificada con estenosis moderada.

El paciente es internando y se le realiza angiografía coronaria.

Imágenes de coronariografía

ANGIOGRAFÍA DE CORONARIA IZQUIERDA. TCI con lesión ostial de 70%. DA con lesiones proximal y media de 40%. La CX da origen la posterolateral que está ocluida en su origen con circulación colateral homocoronaria. La CD sin lesiones.

Se realiza cirugía de revascularización miocárdica con puentes mamario a DA y venoso a la rama posterolateral de la circunfleja. Sustitución de la válvula aórtica con prótesis St. Jude de 21 mm. Buena evolución.

Comentarios

Este caso es muy ilustrativo porque están presentes muchos de los criterios de alto riesgo.

La aparición de isquemia extensa > de 4 segmentos^{1, 2}; alteraciones basales de la contractilidad con aparición de isquemia en otro territorio coronario³; isquemia con aumento del volumen de fin sístole^{4, 5}; isquemia con caida de la FEVI⁶, aparición de isquemia con FEVI basal disminuida⁷.

Cada uno de ellos ya es, en forma aislada, un indicador de alto riego con una mortalidad ≥ 4% anual. También hacen diagnóstico de alto riesgo anatómico con un valor predicitivo positivo para el diagnóstico de lesiones severas de tronco de coronaria izquierda, DA proximal o 3 vasos de > del 80%. En estos pacientes la revascularización miocárdica está indicada porque mejora el pronóstico vital.

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