Diagnóstico de isquemia de alto riesgo con ecoestrés con ejercicio en presencia de BCRI
Dr. Álvaro Beltrán y Dra. Verónica González
Servcio de
Ecografía Cardiaca (SEC), Montevideo.
El BCRI presenta dificultades especiales para el diagnóstico de isquemia miocárdica en los test funcionales con imágenes, dificultad que hemos corroborado en el SEC en los 20 años de experiencia adquirida en la realización de ecoestrés con ejercicio (EE) y farmacológico. La aparición de alteraciones segmentarias de la contractilidad del VI en el EE tiene una especificidad de 89%1, pero este valor es menor si se considera sólo la aparición de alteraciones globales. En un meta-analisis, Biagini encuentra que la sensibilidad del EE es menor que la del SPECT miocárdico con análisis cuantitativo (75% vs. 88 %) pero es mucho más específico (89 vs. 41%)2.
Queremos compartir un caso clínico de EE en un paciente con BCRI con diagnóstico de isquemia de alto riesgo, combinación que en la práctica clínica es poco frecuente.
CASO CLÍNICO
HC:
77 años, sexo masculino, IMC 33, HTA. Disnea de esfuerzo CF II. Se solicita ecoestrés con ejercicio para descartar un equivalente anginoso.
ECG basal:
Ritmo sinusal de 75 cpm. Ondas P e intervalo PR normales. BCRI
BASAL: El enfoque paraesternal eje mayor del VI se ubica arriba a la izquierda, el eje menor arriba a la derecha, el cuatro cámaras apical abajo a la izquierda y el dos cámaras apical abajo a la derecha. Disquinesia septal secundaria al trastorno de conducción intraventricular con movilidad conservada en el resto de los segmentos del VI. FEVI normal
En los siguientes videos las imágenes de reposo se despliegan a la izquierda y el posestrés inmediato a la derecha.
Informe del ecoestrés:
- Aparición de hipoquinesia de los segmentos apicales y ánteromedial del VI con aumento del volumen de fin de sístole (con el método de Simpson biplano de 50 ml en el basal y 66 ml en el posestrés inmediato) y caída de la FEVI (basal de 57%, posestrés 47%). Estudio de alto riesgo por la extensión de la isquemia, el aumento del volumen de fin de sístole y la caída de la FEVI con el estrés.
Con este resultado se realiza angiografía coronaria
Imágenes de coronariografía:
Informe:
DA: lesión crítica de 99% a nivel proximal; Primer diagonal con lesión de 60%
CD: lesión 50% en tercio medio; DP: Lesión de 90% en tercio medio
TCI y CX sin lesiones.
Se realiza ATC sobre DA y DP con buen resultado angiográfico. A los cuatro meses de la revascularización miocárdica se le solicita un ecoestrés con dobutamina de control. El paciente se encuentra asintomático.
Informe del ecoestrés de control:
En el basal se observa una disquinesia septal secundaria al trastorno de conducción intraventricular con movilidad conservada en el resto de los segmentos con FEVI normal. Con el estrés no aparacen nuevas altearciones segmentarias de la contractilidad, disminución del volumen de fin de sístole y aumento de la FEVI con el estrés. Estudio normal.
Comentarios:
Los pacientes con BCRI y FEVI normal con isquemia en el ecoestrés tienen un riesgo de muerte aumentado3.
Algunos de los criterios de alto riesgo como la aparición de isquemia extensa > de 4 segmentos4, 5; isquemia con aumento del volumen de fin sístole6, 7 o isquemia con caída de la FEVI 8 tienen gran importancia pronóstica y terapéutica porque la revascularización miocárdica mejora la sobrevida de los pacientes.
La sensibilidad del EE en presencia de BCRI es buena, algo menor que el SPECT, pero con un especificidad muy superior (89 vs. 41%). Los criterios de isquemia de alto riesgo son tan robustos como en los pacientes sin transtornos de conducción intraventricular.
El EE pos ATC muestra el éxito de la revascularización por la ausencia de isquemia miocárdica.
BIBLIOGRAFÍA
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2-Biagini E, Leslee J. Shaw LJ, Poldermans D et al. Accuracy of non-invasive techniques for diagnosis of coronary artery disease and prediction of cardiac events in patients with left bundle branch block: a meta-analysis. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006, 33:1442–1451. DOI 10.1007/s00259-006-0156-9
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